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希望の着物 振袖  女性袴  留袖  訪問着  白無垢  色打掛  男性袴 
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フリガナ
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用途 成人式  卒業式  結婚式  その他 
利用予定日  年  月  日
着用された方の状態
※できる限り詳細をお知らせください。
その他お問い合わせ
アンケート よりお身体に合った着物を提案させていただきたいので、以下アンケートにお答えください。

着用される方のお身体の状態

身長 cm  体重 kg   ウエストサイズ cm
立位について 不可能  可能  可能条件  
歩行について 不可能  つえ等使えば可能  その他可能条件  
座位について 保てない  保てる  可能条件   
麻痺について なし  四肢麻痺  左半身麻痺 右半身麻痺 下肢麻痺 その他    
トイレについて 自分で行ける  介助あり  オムツ  尿カテーテル等
その他気をつけて欲しいところ・不安なところ  
当サロンを知ったきっかけを教えて下さい。

車いす振袖レンタル・着物レンタル 羽衣スタイル
提供:はなよめ工房
〒486-0945
愛知県春日井市勝川町8丁目9-13
[TEL] 本店 0568-27-9438
[FAX] 0568-27-7048
[E-mail] info@hanayome-k.net

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