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利用予定日  年  月  日  ●ご希望にそえない場合がございます。
その他お問い合わせ内容
アンケート よりお身体に合った着物を提案させていただきたいので、以下アンケートにお答えください。

着用される方のお身体の状態

身長 cm  体重 kg   ウエストサイズ cm
立位について 不可能  可能  可能条件  
歩行について 不可能  つえ等使えば可能  その他可能条件  
座位について 保てない  保てる  可能条件   
麻痺について なし  四肢麻痺  左半身麻痺 右半身麻痺 下肢麻痺 その他    
カテーテル等について 位置と用途  
その他気をつけて欲しいところ・不安なところ  
きっかけ  

車いす振袖レンタル・着物レンタル 羽衣スタイル
提供:はなよめ工房
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